お子様のお名前（姓）*

お子様のお名前（名）*

お子様のふりがな（セイ）*

お子様のふりがな（メイ）*

お子様の学年*

—以下から選択してください—小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学生以上

お子様の性別

—以下から選択してください—男の子女の子その他

保護者さまのお名前（姓）*

保護者さまのお名前（名）*

保護者さまのふりがな（セイ）*

保護者さまのふりがな（メイ）*

電話番号*

メールアドレス*

保護者同席での体験をご希望しますか？

はいいいえ

その他ご要望があれば記入をお願いします。（任意）